31/08/2009

Unimed nega sessões de fono para paciente com paralisia


A assistente administrativa Simone Souza de Moura, 33 anos, de Interlagos (zona sul), conta que, em fevereiro, sua mãe teve paralisia facial e iniciou um tratamento de fonoaudiologia pela Unimed. "Minha mãe fez seis sessões, que era a cobertura máxima do convênio. Mas, como não se recuperou, o médico solicitou mais atendimento. Fiz o pedido à Unimed, mas eles negaram a liberação."

O advogado especialista em direito do consumidor na área de saúde, Julius Cesar Conforti, diz que no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde, consta que as operadoras devem, no mínimo, assegurar seis sessões, o que não significa que, havendo indicação médica, não há obrigatoriedade de cobertura. Segundo o Procon, quando o médico solicita a continuação do tratamento, o plano não pode interferir, negando as consultas. O órgão orienta que a leitora faça uma reclamação em um de seus postos ou, caso houver urgência no tratamento, que entre com uma liminar na Justiça.

* Leia a coluna na página do jornal Agora

24/08/2009

Planos: Negativa de cobertura é maioria de casos na Justiça


A negativa ou limitação de cobertura é o problema que mais leva casos de planos de saúde para a Justiça, segundo revela o estudo Planos de Saúde na Justiça: o direito saúde está sendo efetivado?, do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor). De acordo com a entidade, dos processos julgados pelo STJ (Superior Tribunal de Justiça) envolvendo planos de saúde, 89,4% tinham a negativa ou a limitação de cobertura como motivação. Outra situação recorrente nos julgamentos do STJ envolve negativa ou limitação de internação, principalmente em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva), o que, segundo o Idec, levou o Tribunal a elaborar a Súmula 302, que diz ser "abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limite o tempo de internação hospitalar do segurado.". Apesar dos problemas, na maior parte das vezes, o Judiciário tem se mostrado favorável às demandas dos consumidores, com mais de 80% das sentenças favoráveis a eles. Para a entidade, tal dado é positivo porque, além da vitória para os beneficiários dessas decisões, o posicionamento dos tribunais superiores influencia as sentenças nas instâncias inferiores, abrindo precedentes para outras decisões a favor dos usuários. O estudo demonstra que, se o consumidor precisar recorrer Justiça, tem grandes chances de ganhar, mas não dá para dizer que passar por um processo judicial, a fim de ter seu direito efetivado, seja positivo. Os inúmeros conflitos entre usuários e operadoras demonstram a insuficiência da atuação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).


Fonte: MSN Notícias

20/08/2009

Unimed é obrigada a custear tratamento de aposentada com degeneração macular


A 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (TJ/Ce) decidiu, nesta semana, que a Unimed Fortaleza deve custear o tratamento a uma aposentada que acionou a empresa, por se sentir prejudicada em seus direitos. Os desembargadores negaram provimento à apelação cível interposta pela empresa, que não aceitou a sentença proferida pelo juiz auxiliar da 8ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, Carlos Rogério Facundo. Consta dos autos que a autora da ação possui Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) forma Exsudativa (hemorrágica), quadro que causa a perda progressiva da visão central. O tratamento indicado para a enfermidade é a terapia fotodinâmica. A Unimed alega que o contrato de saúde assinado pela asociada junto à empresa não inclui o tratamento solicitado. Destaca ainda que sequer este tratamento está elencado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), e que é dever do Estado arcar com tal procedimento. A relatoria do processo foi da desembargadora Gizela Nunes da Costa. Participaram ainda da sessão os desembargadores Ademar Mendes Bezerra, Francisco de Assis Filgueira Mendes e Nailde Pinheiro Nogueira.


Fonte: TJ/Ceará

18/08/2009

Paciente com AVC consegue transferência e UTI somente após ação na justiça


Uma moradora do município de Cáceres, internada desde o dia 2 de agosto em conseqüência de um Acidente Vascular Cerebral (AVC) Hemorrágico estava aguardando vaga em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de algum hospital da capital mato-grossense para realização de exames complementares. A senhora, de 64 anos, que já apresentava quadro de paralisia do lado direito do corpo, com confusão mental e desorientação, não podia esperar tanto tempo por um tratamento adequado. Visto que várias solicitações foram feitas à central de regulação para a transferência da paciente em UTI móvel sem obter êxito, a Defensoria Pública, em Cáceres, por meio do Defensor Público José Naaman Khouri, impetrou uma ação contra a Secretaria de Saúde Municipal solicitando a imediata transferência da paciente para Cuiabá, para a realização do exame de angiografia cerebral. A liminar pleiteada foi, então, concedida pela juíza Graciene Paulline Mazeto Corrêa da Costa, que em seu despacho afirmou que o direito à saúde é garantia do cidadão, previsto constitucionalmente como direito e garantias fundamentais, e ainda frisou que “o caso não caracteriza de forma alguma, ingerência de poderes, mas, assegurar ao cidadão o direito de receber o tratamento médico necessário que lhe garantia a preservação do bem maior que é a vida”. Ainda em sua decisão, a magistrada especificou o prazo máximo de 24 horas para que a paciente fosse transferida e internada em UTI para a realização do referido exame e, se necessária, também a intervenção cirúrgica, com todas as despesas custeadas pelo poder público. No dia seguinte, em cumprimento à decisão liminar, a paciente foi transferida para Cuiabá em UTI móvel para dar continuidade à realização dos exames e receber tratamento médico adequado.


Fonte:
Gazeta Digital

Prazo para mudanças nos planos de saúde é prorrogado para outubro


As novas regras para planos de saúde coletivos foram adiadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). As mudanças entrariam em vigor neste sábado, mas o prazo foi prorrogado até outubro, segundo resolução publicada nesta sexta-feira no Diário Oficial da União. Uma das principais mudanças anunciadas é em relação à mensalidade dos planos coletivos, que até o momento podiam sofrer diversos reajustes ao longo do ano. Com a nova resolução da ANS, os planos só poderão ser reajustados uma vez por ano, no aniversário do contrato estabelecido entre a operadora e a empresa que contratou o serviço. O pagamento também não poderá mais ser feito pelo beneficiário diretamente à operadora, sendo que a empresa fica obrigada a se intermediar as cobranças e os pagamentos dos planos de saúde de seus funcionários. A ANS havia anunciado as mudanças no dia 15 de julho o prazo estabelecido era de um mês. No entanto, a agência decidiu prolongar em mais 60 dias o período de adaptação das operadoras de planos de saúde coletivos. A Abramge (Associação Brasileira de Medicina de Grupo) informou que aguardará a nova resolução da ANS com as modificações para se pronunciar a respeito do assunto.


Fonte: eBand

14/08/2009

Idosa ganha na Justiça de 2º Grau processo contra Unimed


A Unimed de Fortaleza deverá manter os serviços de saúde a uma senhora idosa de 88 anos do Ceará. A decisão unânime foi tomada ontem (12/08) pela 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (TJ/Ce), que deu provimento ao agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela requerente. Consta dos autos que a idosa possuía plano de saúde da Unimed como dependente de seu esposo. Com o falecimento do companheiro, em agosto de 2008, a empresa cancelou, sem aviso prévio, o fornecimento do serviço à viúva. A Unimed alegou que com a morte do titular do plano, não teria o dever de fornecer o serviço à dependente. Anteriormente, o casal pagava à empresa o valor mensal de R$ 906,15. Após o cancelamento do plano, a Unimed ofereceu novo contrato no valor de R$ 1.310,98. Inconformada, ela recorreu à Justiça. No entanto, a juíza titular da 19ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, Lisete de Sousa Gadelha, julgou procedente a ação da Unimed. Agora, a 2ª Câmara Cível reformou a decisão da magistrada e a empresa deverá manter os serviços de saúde para a viúva.

Fonte: Direito CE

Reajuste anual começa a vigorar neste sábado


A partir do próximo sábado (15), começa a vigorar a nova regra de reajuste anual de planos de saúde. A medida, estabelecida pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), no último dia 15, prevê que os planos de saúde empresariais e coletivos só poderão realizar reajustes uma vez por ano. Essa e outras regras têm por objetivo tornar mais segura a contratação desse tipo de plano para os consumidores, segundo a Agência. Assim, a partir do próximo dia 15, as operadoras estão proibidas de promover reajustes em contratos que forem assinados depois dessa data. Já para contratos antigos, a medida passa a valer na data de aniversário do contrato entre a empresa e a operadora. A Agência publicou no último dia 15, no Diário Oficial da União, outras medidas que passam a vigorar no próximo sábado. Uma delas refere-se a cobranças diferenciadas entre os consumidores que já estão no plano e aqueles com contratos novos. De acordo com as Resoluções 195 e 196, os valores têm de ser os mesmos, tanto para clientes antigos como para novos. Além disso, no mesmo plano, não pode haver índices diferentes de reajuste. A carência também está proibida, segundo determinou a ANS, nos planos empresariais com 30 ou mais beneficiários. Hoje, o número mínimo de usuários exigido para tal benefício é de 50.

Fonte: InfoMoney

Paciente garante na Justiça tratamento contra câncer de pâncreas


Em decisão publicada no Diário da Justiça Eletrônico desta quinta-feira (13), o desembargador Estácio Luiz Gama de Lima, integrante da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Alagoas (TJ/AL), negou seguimento ao recurso de Agravo de Instrumento interposto pelo Bradesco Saúde S.A. e manteve a decisão de 1º grau que deferiu o pedido de tutela antecipada formulada pela paciente Áurea Amélia Coutinho Nogueira, garantindo-lhe a continuidade do tratamento médico contra o câncer de pâncreas. A prestadora de serviço de saúde alegou que a negação do presente recurso implicaria-lhe em lesão de impossível reparação devido às despesas com tratamento não acobertados pelo seguro de saúde oferecido. “Assumir as despesas não acobertadas contratualmente enseja desequilíbrio no fundo administrativo. O seguro de saúde não é obrigado a arcar com ônus estatais quanto à prestação de serviços de saúde”, salientou a defesa. Para o desembargador Estácio Luiz Gama de Lima, relator do processo, a prestação dos serviços médico-hospitalares à paciente em questão tem caráter de urgência. “É imprescindível a urgência quanto recebimento do tratamento quimioterápico recomendado como o mais eficaz para a cura da agravada, que é portadora de câncer”, pontuou. Dessa forma, o desembargador-relator decidiu pela negação do recurso, afirmando que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não limitar o tipo de tratamento que deve ser dado para a respectiva cura. “Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença”, argumentou, ao transcrever decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) a outro caso semelhante.


Fonte: Primeira Edição

12/08/2009

Planos de saúde ruins atendem a 23% dos usuários, segundo ANS


Os planos de saúde médico hospitalar mal avaliados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) atendem a 23% dos usuários deste serviço, apontou pesquisa do órgão realizada com dados do ano passado. De acordo com a agência, são pouco mais de 9 milhões de clientes atendidos por operadoras consideradas insatisfatórias pela análise. Na avaliação por empresa, o diagnóstico da ANS mostra que quase a metade (49,7%) das operadoras oferece serviços abaixo do nível considerado satisfatório pela agência. Entre os planos odontológicos, os beneficiários contam com um atendimento melhor, embora a oferta seja proporcionalmente pior se comparada ao médico-hospitalar. Enquanto 17,7% dos usuários (1,4 milhão de pessoas) desses planos são atendidos por operadoras consideradas ruins, a oferta de serviço insatisfatórios, na análise da ANS, é de 60,9% do total. Atualmente, 50,2 milhões de pessoas são beneficiárias de planos médico-hospitalar e/ou odontológico. O serviço é oferecido por 1.707 operadores. A pesquisa da agência atingiu 1.480 empresas, com 47,5 milhões de usuários. Na avaliação do diretor-presidente da ANS, Fausto Pereira dos Santos, ter 23% dos usuários em planos médico-hospitalares considerados insuficientes "mostra que temos um caminho longo a percorrer, do ponto de vista de melhorar a performance do setor". A reportagem procurou a Abramge (Associação Brasileira de Medicina de Grupo) e a Federação Nacional de Saúde Suplementar para comentar os dados, mas não houve resposta até a conclusão desta edição. A avaliação da ANS considerou 31 indicadores divididos em quatro seções: atenção à saúde, capacidade econômico-financeira, estrutura e operação e satisfação dos beneficiários. O resultado é o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), que varia de 0 a 1, sendo 1 a melhor avaliação. O resultado, disponível no site da agência, divide as operadores em cinco categorias: 1 a 0,8; 0,79 a 0,6; 0,59 a 0,4; 0,39 a 0,2; 0,19 a 0. As duas últimas são consideradas insatisfatórias pelo órgão. De acordo com o diretor-presidente da ANS, a atenção à saúde e as garantias financeiras das empresas foram os quesitos que puxaram para baixo a nota das operadoras. Segundo ele, ainda há "alta taxa de cesariana, um grande conjunto de diabéticos evoluindo para amputação, hipertensos evoluindo para problemas cardiovasculares mais graves, extração de muitos dentes em vez da prevenção". "Do ponto de vista econômico é basicamente a questão da constituição das garantias financeiras, reservas adequadas para o tamanho da sua carteira e fazer frente a eventuais sazonalidades", diz Santos. Essas reservas são importantes para caso de crescimento repentino na demanda por serviços, como em caso de epidemia.

Fonte: Folha de São Paulo

10/08/2009

Reajuste anual de plano de saúde começa na 6ª


A partir de sexta-feira, dia 15, as operadoras estão proibidas de fazer mais de um reajuste por ano nos planos de saúde coletivos - tanto os empresariais quanto os celebrados por meio de sindicatos e associações. Antes, as operadoras de planos podiam fazer reajustes semestrais ou mesmo trimestrais. A nova regra vale inclusive para os contratos atuais, informa a Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS). Mas só a partir da data de aniversário da assinatura do contrato entre a empresa e a operadora. Segundo a ANS, fica proibida a exigência de carência em planos com a partir de 30 beneficiários. Antes, a proibição só valia para planos com 50 ou mais usuários. Outra mudança é que a cobrança não pode mais ser feita diretamente ao usuário. Agora, apenas a pessoa jurídica contratante pode fazer o pagamento à operadora. Se antes as operadoras podiam baixar preços para atrair usuários e depois aumentá-los novamente, com as novas regras, os reajustes neste tipo de plano não poderão ser diferenciados para usuários do mesmo contrato. As operadoras pediram mais prazo à ANS, que não descartou a possibilidade, mas ainda não decidiu.


Fonte: Destak

04/08/2009

Criança em fila de espera ganha o direito a intervenção cirúrgica imediata


O Distrito Federal foi condenado a fornecer a uma criança de pouco mais de um ano de idade a cirurgia de craniossinotose sagital para tentar reverter uma deformidade no crânio. A cirurgia, que é muito delicada, deverá ser realizada no prazo máximo de 72 horas, em hospital da rede pública ou privada. A decisão é da juíza da 1ª Vara de Fazenda Pública do DF. O Ministério Público do Distrito Federal, com base na literatura médica brasileira, pediu a antecipação dos efeitos da tutela para a realização imediata da operação. “Quanto maior for a demora, maior vai ser a deformidade compensatória em outras áreas do crânio e mais complexa será a cirurgia”, concluiu a promotoria. O Distrito Federal manifestou-se da decisão, informando que nunca negou a cirurgia e que a criança se encontrava na fila de espera desde outubro de 2008 em razão da grande demanda. Craniossinostose é uma anomalia que ocorre em crianças recém-nascidas que possuem deformação craniana. A má formação do crânio impede o crescimento normal do cérebro e provoca efeitos colaterais que podem levar até a cegueira. Na decisão, a juíza ressaltou que o direito invocado pelo autor está no laudo emitido pelo médico do próprio quadro do Distrito Federal. De acordo com a magistrada, o art. 196 da CF assegura a todos o direito à saúde e impõe dever ao Estado de formular políticas públicas que assegurem tal direito, e o art. 204 da Lei Orgânica do DF reafirma o mesmo direito. Assim, o Distrito Federal deve providenciar a realização da cirurgia em hospital da rede pública, ou caso não existam vagas a cirurgia deve ser realizada em hospital particular.


Fonte: TJDFT

03/08/2009

Operadoras criam índice para calcular gastos médicos


Seis grandes operadoras e seguradoras de saúde - Amil, Bradesco, Golden Cross, Intermédica, Medial e Sul América - se uniram e criaram um índice próprio para calcular seus gastos médicos. Trata-se da VCMH (Variação dos Custos Médico-Hospitalares), que mede as despesas médicas dos planos individuais de saúde no período de 12 meses. Ao que tudo indica, esse novo índice vai se confrontar com os reajustes aprovados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Pelo indicador dos planos, a variação dos gastos médicos foi de 7,44% em 2008 e de 10,45% este ano. Já a ANS concedeu, nesses mesmos períodos, reajustes de 5,48% e 6,76%. “Os aumentos no índice são reflexos das novas tecnologias, valorização do dólar, novo rol de procedimentos da ANS e implementação do Tiss [novo sistema em que as transações entre operadoras e prestadores é feita por meio eletrônico]“, disse José Cechin, superintendente-executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (Iess) e ex-ministro da Previdência no governo FHC. O Iess é mantido pelas seis operadoras, que juntas detém cerca de 10 milhões de beneficiários, e é responsável pelo índice feito em parceria com a consultoria Towers Perrin. Ainda de acordo com Cechin, um dos motivos das diferenças entre o índice do Iess e o reajuste da ANS é que a agência reguladora faz seus cálculos com base nos reajustes dos planos coletivos. A ANS argumenta que sua base de dados é muito maior e por isso existe a diferença. “Uma comparação entre os critérios da ANS para o cálculo da variação do custo assistencial e os números divulgados pelo Iess se torna inviável. Temos que atentar para um dado de suma importância, que é levar em conta que a nossa base de dados é formada por todas as operadoras que comercializam planos de saúde no Brasil. Já o Iess acessa uma base formada por apenas seis operadoras”, informou a agência reguladora por meio de comunicado. A Sul América Saúde quer usar o novo índice como ferramenta para melhorar a imagem dos planos médicos. “Queremos mostrar à sociedade de forma transparente a procedência dos custos médicos. É mais um esforço para acabar com esse rótulo de vilão dos planos de saúde”, disse Gabriel Portella, vice-presidente da Sul América Saúde.


Fonte: Valor Online

Paciente que teve atendimento negado por débito será indenizada


O 2º Juizado Cível de Ceilândia condenou a Associação dos Servidores da Secretaria de Educação do DF - ASSEDF a indenizar, em dois mil reais, uma associada que teve atendimento médico negado em razão de suposto débito com o plano de saúde. A ASSEDF recorreu, mas a sentença foi mantida, à unanimidade, pela 2ª Turma Recursal do TJDFT. A autora conta que não conseguiu atendimento médico na rede credenciada, quando dele precisou, em virtude de suposto débito com a ASSEDF - apesar de a participação dos associados ser descontada no próprio contracheque. Afirma que em contato com a ré, esta lhe teria dito que o problema seria resolvido, tendo-a orientado a procurar novamente o hospital. Isso feito, finalmente conseguiu atendimento. No entanto, o fato voltou a se repetir em outra oportunidade, quando precisou voltar a casa para apanhar documentos que comprovassem que não estava em débito, e só assim ser atendida. Documento emitido pelo Hospital São Francisco de Ceilândia, e juntado aos autos, afirma que a autora estaria em débito com o plano de saúde administrado pela ré. No entanto, o juiz explica que “não há de se pretender imputar a responsabilidade ao Hospital, eis que a notícia do débito, seguramente, não partiu dele”. Diante dos fatos, o juiz admite ser possível que, efetivamente, o atendimento a autora lhe tenha sido negado - circunstância capaz de causar constrangimento e, por consequência, dano moral. “Primeiro, pela vergonha que se passa com o atendente do hospital, pois a pecha de má pagadora é de imediato impingida à pessoa. Depois, por ser evidente que quem paga um plano de saúde em dia - e não haveria como a autora não estar, eis que o valor equivalente é descontando na sua folha de pagamento - tem a plena expectativa de que não passará por tal dissabor”, explica. Dos autos extrai-se, também, que a autora ainda mantém relacionamento com a ré e, ao que consta, tem sido regularmente atendida. “A falha, portanto, não se mostra recorrente”, concluiu o juiz, ao condenar a ré a pagar à autora indenização de dois mil reais, a título de danos morais, valor esse que deverá ser devidamente corrigido.


Fonte: TJDFT